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学  号

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英语等级

有无处分

绩点成绩

班级排名（名次/人数）

德育等级

体育成绩

进步名次

申请奖学金奖项

□优秀学生一等奖学金

□优秀学生二等奖学金

□优秀学生三等奖学金

□学业进步奖

□校单项奖学金

（□思想品德优秀奖、□社会工作优秀奖、□学习成绩优秀奖、□文体活动优秀奖、□实践服务优秀奖、□创新创业优秀奖）

专业技能或创新创业技能竞赛获奖情况

论文发表或学生论文交流参与情况

专利成果或其他创造性成果情况

本  人  申  请

（包括一年来思想品德、专业学习、参加活动等情况总结，不少于500字，可另附）

学生本人签名：

年  月  日

申请人承诺

本人承诺以上填写信息真实准确，如不属实，将取消本年度评奖评优资格

承诺人签字：

班级意见

辅导员签名：

年  月  日

学院意见

                       签名（盖章）

                                            年     月     日

学校意见

                       签名（盖章）

                                            年     月     日