学院

班级

年级

学  号

担任职务

电话号码

家庭地址

有无处分

绩点成绩

班级排名

（名次/人数）

德育考核等级

体育成绩

申请荣誉称号

 □校三好学生           □ 校优秀学生干部

本学年

获奖情况

主要事迹（不少于500字）

学生本人签名：

年  月  日

班级意见

辅导员签名：

年  月  日

学院意见

                       签名（盖章）

                                            年     月     日

学校意见

                       签名（盖章）

                                            年     月     日

学院

班级

年级

学  号

担任职务

电话号码

家庭地址

有无处分

绩点成绩

班级排名

（名次/人数）

德育考核等级

体育成绩

申请荣誉称号

 □校三好学生           □ 校优秀学生干部

本学年

获奖情况

主要事迹（不少于500字）

学生本人签名：

年  月  日

班级意见

辅导员签名：

年  月  日

学院意见

                       签名（盖章）

                                            年     月     日

学校意见

                       签名（盖章）

                                            年     月     日